ゼウスの決済システム 仮申込フォーム

下記の「注意事項」及び「個人情報の取扱いについて」を必ずご確認・ご同意の上、仮申込フォームにご入力ください。
仮申込手続きは、ご同意いただける場合のみとなります。

<注意事項>
※インターネットを介した非対面のクレジットカード決済による商取引において、悪意ある第三者による不正利用等で未回収トラブルが生じた場合、カード会社との契約上加盟店様が損害を被ることとなります事を予めご了承ください。
※お客様には仮申込後、書面による本申込手続きを行っていただきます。株式会社ゼウスが本申込による内容を確認し、これを承諾した時点で 契約締結となります。

お申込者情報
法人個人の区別(必須)
法人名または個人名 (必須)
(全角カナ)
(全角)
(必須) -  (半角数字) 【例】012-3456
(必須)
(必須)
(必須)
- - (半角数字) 【例】01-2345-6789※

※恐れ入りますが、携帯電話やIP電話をご利用の方は 仮として03-0000-0000とご入力していただき、 に正規の番号をご入力ください。

- - (半角数字) 【例】01-2345-6789
ご利用予定サービス
ご利用予定サービス
(複数可)
(必須)



サイト情報
ご担当者名 (必須)
(全角カナ)
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【例】zeus-taro@cardservice.co.jp
(必須)

【例】http://www.cardservice.co.jp/
(必須) 【例】食料品・飲料品

(必須)
 (半角数字)
【例】2007年3月1日
万円  (半角数字)

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